CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.............., ngày ....... tháng ....... năm ........
ĐƠN TỐ GIÁC TỘI PHẠM
(Về hành vi cố ý gây thương tích xảy ra tại...........)
Kính gửi:
- CÔNG AN HUYỆN...
- VIỆN KIỂM SÁT NHÂN DÂN HUYỆN …
Tên tôi là : ................................................., sinh năm ................................................
CMND số......................... do công an.............. cấp ngày....../....../..............................
Hộ khẩu thường trú:.....................................................................................................
Tôi làm đơn này xin trình bày và kiến nghị với Quý Cơ quan một việc như sau:
Em trai tôi tên là:…………………..,sinh năm………………………………………
Hiện đang là sinh viên trường:………………………………………………………
Kể lại cụ thể diễn biến sự việc đã xảy ra (thời gian, địa điểm, con người, hành vi,…)
Đặcđiểmđốitượng:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Vì vậy, tôi làm đơn này trình báo toàn bộ sự việc trên cho Quý Cơ quan được biết. Đề nghị Cơ quan Công an giải quyết, xem xét khởi tố vụ án, khởi tố bị can để xử lý hình sự về hành vi nói trên của ông …
Rất mong được sự giúp đỡ của Quý Cơ quan.Tôi xin chân thành cảm ơn!
Đính kèm đơn:
- CMND, hộ khẩu (bản sao);
- Giấy tờ khác có liên quan (bệnh án, xác nhận của bệnh viện, những người làm chứng,…)
Người làm đơn
(ký, ghi rõ họ tên)